소아 살모넬라균(Salmonella) 감염(2) -장티푸스

소아 살모넬라증, 소아 장티푸스

소아 살모넬라증- 장티푸스

Salmonella 균의 종류에는 6개의 아군이 있습니다. 그중에서 장기간의 발열 질환으로 나타나는 장열 또는 장티푸스는 주로 S. ser. Typhi, S. ser Paratyphi A, S. ser Paratyphi B(Shottmuelleri) 및 S. ser Paratyphi C(Hirschfieldii)에 의해 나타난다고 합니다. 

 

1. 장티푸스의 역학

S. typhi는 사람에만 감염을 일으키며 감염된 환자와의 직/간접적인 접촉을 통해서만 전염된다고 합니다. 개발 도상국에서는 상하수도의 위생관리 미비로 인한 수인성 집단 발생 및 개인위생관리의 불량으로 인한 대변-경구(fecal-oral) 전파가 일어나게 됩니다. 개발국에서는 풍토병 지역으로 여행한 사람에서 발생하며, 자국 내에서는 만성 보균자에 의하여 오염된 음식물을 섭취하면서 발생합니다. 

2. 장티푸스의 병인론

나이 어린 소아에서는 연장아나 성인에서보다 S. typhi 감염에 의한 병리적 소견은 정도가 약하다고 합니다. 림프절, 간 및 비장 등의 세망내피계는 단핵 세포 증식을 동반한 과다 증식과 병소성 괴사가 특징입니다. 궤양은 상처없이 회복하며, 협착 및 장폐쇄는 발생하지 않습니다. 

 감염시에는 출혈이 일으키고 염증 병변이 근육층과 장막을 침범하면 천공이 발생할 수 있습니다. 담낭의 염증 소견은 그 부위에서의 세균 증식에 비하여 약한편입니다. 기관지염이 흔하며, 농양, 폐렴, 화농관절염, 골수염, 신우신염, 내구 안염 및 수막염 형태의 염증 소견을 보이게 됩니다. 

3. 장티푸스의 증상

 잠복기는 7~14일(3~30일)이며, 임상증상은 연령에 따라 차이가 있습니다. 학령기 및 청소년에서는 발열, 병감, 식욕 부진, 근육통, 두통 및 복통이 2~3일에 걸쳐 서서히 시작되며, 초기에는 설사가 있을 수 있으나 병이 진행되면 변비가 더 두드러집니다. 코피 및 기침도 흔히 있으며, 발병 후 1주일 이내에 체온이 오르면서 unremitting 형으로 지속되고 열은 40도씨의 고열이 날 수 있습니다. 발병 후 2주째에는 피곤, 식욕 감퇴, 기침, 복통이 심해지고, 우울, 섬망, 혼미, 지남력 상실, 기면 상태에 빠지게 됩니다. 간 및 비장이 커지면서 복부 통각 및 복부 확장이 따를 수 있습니다. 고체온과 저맥박 수의 역행관계가 관찰되며, 건성 수포음, 수포음이 들리기도 합니다. 약 50% 환자에서 하흉부와 복부에 지름 1~4mm 크기의 반점(rose spot) 또는 반점상 구진의 피부 발진이 일어나고 2~3일간 지속됩니다. 피부 병변을 배양하면 60%에서 균이 분리됩니다. 2~3주째에 구역 및 구토가 따르면 합병증이 발생했음을 시사하는 것입니다. 합병증이 발생하지 않으면 증상 및 진찰 소견은 2~4주 이내에 해소되지만 병감과 기면은 1~2개월 더 지속됩니다. 비장티푸스 살모넬라균에 의한 장열의 증상은 장티푸스에 비하여 경미하고 합병증 발생률도 낮은 편입니다. 

 5세 미만의 소아에서 장열은 비교적 드뭅니다. 패혈증이 일어날 수 있으나 대부분 증상이 매우 경미하고 성인에 비해 설사가 흔하여 급성 위장관염으로 오진할 수 있습니다. 미열 및 기면은 바이러스 증후군으로 오인하게도 합니다. 

 임신부가 감염되면 수직 감염으로 유산이나 조산을 초래할 수 있습니다. 신생아에서는 생후 3일 이내에 증상이 시작되며 구토, 복부 확장, 설사가 흔하고, 발열 정도는 차이가 있으나 40.5도씨까지 올라갈 수 있습니다. 경련, 간비대, 황달, 식욕 부진, 체중 감소가 올 수 있습니다. 

4. 장티푸스의 치료 

항생제 치료가 중요합니다. 그러나 항생제 내성의 증가로 경험적 항생제 선택이 쉽지 않습니다. 대부분 치료는 5~20%의 재발 위험률을 가지고 있습니다. 클로람페니콜(경구 : 50mg/kg/일, 정주 : 75mg/kg/일, 4회 분할), 암피실린(200mg/kg/일, 4~6회 분주), 아목시실린(100mg/kg/일, 3회분복), 트리메토프림-설파메토아졸(trimethoprim 10mg/kg/일, 2회분복)로 치료하면 좋은 효과를 봅니다. 클로람페니콜이 치료의 gold standard입니다. 그러나 클로람페니콜은 해열 및 혈액 내 균을 박멸하는데 효과는 좋으나 재발률이 높습니다. 대부분 항생제 사용 후 7일이내 해열되고, 부작용이 없어도 적어도 14일 또는 해열된 후 5~7일간 사용해야 합니다. 

 

환자가 쇼크 및 혼수상태에 있을때에는 항생제 치료와 함께 스테로이드를 사용해 볼 수 있습니다. 수분 및 전해질 평형을 유지시켜야하며, 쇼크나 심한 출혈이 장천공을 동반하면 혈관 내 용적을 팽창시켜야 하고 외과적인 처치를 고려해야 합니다. 수술이 고려되고 있을 때 심한 혈소판 감소가 있으면 장관 출혈의 위험이 있으므로 혈소판 수혈을 고려해야 합니다. 

 만성보균의 경우 근절을 하기는 어렵습니다. 담낭질환이 없으면 4~6주간 고용량의 암피실린을 프로베네시드와 함께 복용하거나 TMP/SMZ를 복용하면 80%에서 치유가 가능합니다. 담석증이나 담낭염이 있으면 항생제 치료만으로는 효과가 없으며, 항생제 투여와 함께 투여 시작 후 14일 이내에 담낭 절제술이 추천됩니다. 

5. 장티푸스의 합병증

합병증은 증상이 시작된지 1주가 지난 후 발생하며, 심한 출혈은 1~10%, 장천공은 0.5~3%에서 발생합니다. 천공이 일어나기 전에 대부분 출혈이 선행하며, 해열, 혈압 강하 및 맥박상승으로 증상이 나타납니다. 

천공은 주로 회장 하부에 많고 복통, 통각, 구토, 복막염 증세가 심해집니다. 장내 그람 음성 막대균 및 혐기성 세균에 의한 패혈증이 동반될 수 있습니다.                                                                                                                                                                                                                                          

6. 장티푸스의 관리대책

환자를 돌보는 기관에서 손 세척 등의 위생 습관이 강조되어야하며, 배양 검사가 3번 음성일 때까지 환자의 대소변을 관리하면 감염의 전파를 줄일 수 있습니다. 보균자의 치유에 노력을 기울여야 하는데, 근절되지 않은 경우는 지역 보건 행정 담당부서에 의하여 추적 관찰을 받아야하며, 음식물과 식수 처리 공장, 부엌 및 의료기관의 종사를 금지시켜야 합니다. 보균자로서 장티푸스를 전염시킬 수 있는 가능성을 이해시키고 손 세척 등 개인 위생에 신경쓰게 해야합니다. 보균자에 노출된 사람에게 항생제 치료는 금기입니다. 음식물의 요리 및 저장 방법을 철저히 하도록 교육하고 거북이 등 동물도 상품으로 팔리기 전에 살모넬라균을 없애도록 해야합니다.  토착병 지역에서는 주택 및 위생 관리의 개선 및 깨끗한 물의 공급만이 장티푸스를 관리할 수 있는 유일한 방법이며, 대규모의 예방접종 사업은 질병을 감소시킬 수 있으나 근절시키지는 못합니다.